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ÉTAT DES LIEUX

D'entrée en date du  __ /__________ / ____  et de sortie en date du __ /__________ / ____

Locaux
Type : Maison
Adresse : ____________________________________________________________
Surface : __________ m²
Nombre de pièces : __________

Bailleur(s)
Prénom et nom (ou dénomination) : ____________________
Adresse : __________

Locataire(s)
Prénom et nom (ou dénomination) : __________
Nouvelle adresse: ____________________

Relevé des compteurs

Électricité
Numéro du compteur : _________________________
Ancien locataire : _________________________
Index d'entrée
HP : _________________________
HC : _________________________
Index de sortie
HP : _________________________
HC : _________________________

Gaz
Numéro du compteur : _________________________
Index d'entrée : _________________________
Index de sortie : _________________________

Eau
Eau froide
Index d'entrée : _________________________
Index de sortie : _________________________
Eau chaude
Index d'entrée : _________________________
Index de sortie : _________________________

Clés
Type : _______________  Date de remise : _______________  Date de restitution : _______________  Remarques : _______________
Type : _______________  Date de remise : _______________  Date de restitution : _______________  Remarques : _______________
Type : _______________  Date de remise : _______________  Date de restitution : _______________  Remarques : _______________
Type : _______________  Date de remise : _______________  Date de restitution : _______________  Remarques : _______________
Type : _______________  Date de remise : _______________  Date de restitution : _______________  Remarques : _______________

 

État à l'entrée du locataire

État à la sortie du locataire

 

Très bon

Bon

Moyen

Mauvais

Remarques

Très bon

Bon

Moyen

Mauvais

Remarques

Pièce 1

Sol, murs et plafond





















Portes et fenêtres





















Volets





















Plinthes





















Éclairage





















Interrupteurs et prises





















Radiateurs





















Étagères





















Autre





















CUISINE

Sol, murs et plafond





















Portes et fenêtres





















Volets





















Plinthes





















Éclairage





















Interrupteurs et prises





















Radiateurs





















Étagères et tiroirs





















Évier et plan de travail





















Four





















Micro-onde





















Hotte aspirante





















Réfrigérateur et congélateur





















Lave-vaisselle





















Lave-linge et sèche-linge





















Autre





















Salle de bain 1

Carreaux





















Sol, murs et plafond





















Portes et fenêtres





















Volets





















Plinthes





















Éclairage





















Interrupteurs et prises





















Radiateurs





















Étagères et miroir





















Douche ou baignoire





















WC/chasse d'eau/abattant/siège





















Lavabo et robinet





















Porte serviette





















Porte-papier hygiénique





















Ventilateur





















Autre





















WC 1

Carreaux





















Sol, murs et plafond





















Portes et fenêtres





















Volets





















Plinthes





















Éclairage





















Interrupteurs et prises





















Radiateurs





















Étagères et miroir





















WC/chasse d'eau/abattant/siège





















Lavabo et robinet





















Porte-papier hygiénique





















Ventilateur





















Autre





















Éléments extérieurs

Climatisation





















Escaliers et rampes





















Balcon et terrasse





















Piscine





















Clôture et porte





















Jardin





















Sonnette, alarme ou interphone





















Boîte aux lettres





















Fosse septique





















Poubelle





















Cheminée





















Emplacement de parking





















Cave





















Grange





















Isolation





















Toiture, chéneaux et goutières





















Autre























Autres remarques
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Signature état des lieux d'entrée

Fait à __________________________ le 20 novembre 2019


____________________

_________________________



__________

_________________________



Signature état des lieux de sortie

Fait à __________________________ le _______________


____________________

_________________________



__________

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